De oorzaak van prikkelbare darm syndroom opsporen:

 Prikkelbare darm syndroom (PDS) is een term voor algemene darmklachten, zoals winderigheid, buikpijn en een afwijkend ontlastingspatroon.

Wat prikkelbare darm syndroom onderscheidt van alle andere ziektebeelden is dat deze diagnose gesteld wordt op basis van de klachten, niet op basis van de oorzaak.

Het advies van het Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) is om bij darmklachten op basis van het klachtenpatroon de diagnose te stellen. Bij lichamelijke klachten moet de arts op basis van de symptomen een differentiaal diagnose opstellen. Dat wil zeggen een lijst met mogelijke oorzaken opstellen om vervolgens deze lijst af te werken. Dat geldt ook voor darmklachten zoals winderigheid of buikpijn die voorkomen bij meer dan 20 verschillende aandoeningen. Geen enkele darmaandoening veroorzaakt kenmerkende symptomen.

Prikkelbare darm syndroom of ‘gemaksdiagnose’?

De woorden ‘prikkelbare darm syndroom’ en ‘spastische darm’ suggereren dat de darmen geïrriteerd raken en samentrekken. Met prikkelbare darm syndroom wordt bedoeld dat er een functiestoornis is van de darm, een functioneel probleem, zonder specifieke reden.

Prikkelbare darm syndroom werd aanvankelijk beschouwd als een functionele ziekte, een verkramping van de darm zonder aantoonbare oorzaak. De term ‘functioneel’ heeft steeds meer de betekenis ‘psychisch’ gekregen, een aandoening ­ontstaan door stress en spanningen.

Darmklachten door nog onbekende oorzaak

Wordt de darm prikkelbaar door stress? Meestal is het tegenovergestelde het geval: chronische darmklachten veroorzaken stress. Er is een grote kans dat de oorzaak van de prikkelbare darm syndroom symptomen bij een besmettelijke aandoening of aan problemen met voeding ligt.

Bij klachten is het beter er niet van uit te gaan dat de darm zonder specifieke oorzaken opspeelt. Het is beter te spreken van klachten veroorzaakt door ‘een nog onbekende oorzaak’.

  • Bij uitvoerig onderzoek zal bij een groot aantal mensen de oorzaak van de prikkelbare darm syndroom klachten worden opgespoord.
  • Bij slechts een klein deel van hen kan er geen aantoonbare oorzaak worden gevonden en kan je van prikkelbare darm syndroom spreken.

Prikkelbare darm syndroom klachten hebben vaak een oorzaak

Het blijkt dat bij meer van de helft van de mensen met prikkelbare darm syndroom klachten door middel van ontlastingsonderzoek de onderliggende oorzaak van prikkelbare darm syndroom symptomen wordt opgespoord.

Bij darmklachten speelt voeding een grote rol. Het hedendaagse westerse dieet is niet optimaal geschikt voor de darm. De mens ontwikkelde zich over miljoenen jaren, terwijl de voedingsindustrie pas heel recent massaal producten op de markt heeft gebracht die niet bij ons vertering passen. De mens is nog maar kort geleden granen en suiker gaan consumeren.

Het is tragisch voor mensen die jarenlang darmklachten hebben en denken dat zij een prikkelbare darm syndroom hebben en dat daar niets aan gedaan kan worden, wanneer er in werkelijkheid een onderliggende aandoening is die opgespoord en behandeld kan worden, of dieetaanpassingen gemaakt kunnen worden.

Is prikkelbare darm syndroom echt een ‘syndroom’ of een verzamelnaam voor verschillende darmklachten?

Het antwoord op de vraag ‘wat is het prikkelbare darm syndroom?’ is niet eenvoudig.

Het prikkelbare darm syndroom kan worden gezien als een klachtensyndroom en wordt ook zo genoemd terwijl men niet zeker weet of er niet een lichamelijke oorzaak is. Er zijn drie antwoorden mogelijk op de vraag: ‘wat is het prikkelbare darm syndroom?’.

  1. Een verzameling klachten die op basis van vastgestelde criteria ‘prikkelbare darm syndroom’ wordt genoemd, maar waarbij er niet voldoende onderzoek is geweest om er zeker van te zijn dat er geen achterliggende oorzaak is. De ‘diagnose’ prikkelbare darm syndroom wordt door de huisarts of specialist gesteld uitsluitend op basis van het klachtenpatroon. De term prikkelbare darm syndroom wordt in veel gevallen ten onrechte als ‘diagnose’ gegeven. In dit geval is de prikkelbare darm syndroom diagnose niet gesteld door middel van uitvoerig onderzoek.
  2. Darmklachten met in eerste instantie onbekende oorzaak die door voedingsproblemen veroorzaakt blijken te worden.
  3. Werkelijke prikkelbare darm syndroom waarbij de patiënt goed is onderzocht op alle mogelijke oorzaken en er geen onderliggende ziekte is gevonden. Prikkelbare darm syndroom wordt beschouwd als een functionele ziekte, een verkramping  van de darm zonder aantoonbare oorzaak, een aandoening die ­­­door stress en spanningen zou ontstaan.
Definitie: De term prikkelbare darm syndroom zou specifiek gereserveerd moeten worden voor een klachtenpatroon waarbij, na uitvoerig onderzoek, geen achterliggende ziekte kan worden aangetoond en waarbij de klachten niet afnemen door verandering van het voedingspatroon.

Wat zijn kenmerkende klachten voor prikkelbare darm syndroom?

De symptomen zijn vastgelegd in de zg. Rome III criteria. Wanneer een aantal klachten aanwezig is spreekt men van prikkelbare darm syndroom.

De Rome III criteria voor prikkelbare darm syndroom symptomen zijn:

  • vaker dan 3 maal per dag ontlasting of slechts enkele keren per week,
  • krampende pijn die afneemt na ontlasting,
  • klachten die langer dan 3 maanden bestaan,
  • winderigheid,
  • een opgezette buik,
  • buikpijn,
  • loze aandrang,
  • verstopping,
  • slijm en/of bloed bij ontlasting.

Darmklachten

Oorzaken van darmklachten – buikpijn, een opgezette buik, winderigheid, misselijkheid, diarree of verstopping – kunnen in zes groepen worden ingedeeld.

Deel 1: Oorzaken van prikkelbare darm syndroom klachten en ontlastingsonderzoek

Deel 1: De oorzaak van de prikkelbare darm syndroom symptomen is nog onbekend. Men spreekt van PDS-diarree en PDS obstipatie.

De meeste aandoeningen – bijvoorbeeld een glutenallergie of besmetting met parasieten –  kunnen zowel diarree als obstipatie veroorzaken.

Onderzoek van het bloed:

  • bezinking
  • bloedarmoede
  • schildklier

Ademtest:

  • melksuiker intolerantie

Ontlastingsonderzoek:

  • bacterieel
  • parasitair
  • darmflora analyses
  • candida albicans.
  • Verteringsproblemen: door gebrek aan maagzuur (in veel gevallen door maagzuurremmers) of gal- of alvleesklierproblemen.
  • Aan te tonen door de verteringsmarkers en het vetgehalte van de ontlasting te bepalen.
  • Enterotype test: Bacteroïdes type gaat samen met een toename van methaanvorming.

Huidtest allergieën:

  • tarwe allergie
  • latex allergie
  • nikkel allergie

Medicijnen kunnen prikkelbare darm syndroom symptomen veroorzaken: klachten begonnen na gebruik van nieuw medicijn? Zijn de klachten begonnen na een antibioticum kuur? Deze stappen moeten worden doorlopen.  Bij alarmsignalen volgt stap 2.

Deel 2 Darmklachten, alarmsignalen en inwendig onderzoek

Deel 2: Darmklachten waarbij er meerdere alarmsignalen zijn.

Voordat er inwendig onderzoek plaatsvindt, is het van belang om in eerste instantie door ontlastingsonderzoek te beoordelen of er ontstekingsreacties zijn van de darmwand. Bepaald worden de spiegels van immunoglobuline A, calprotectine, lactoferrine en occult bloed. Bij hoge waarden is er een verdenking op ziekte van Crohn, colitis ulcerosa of darmkanker.Bij hoge spiegels anti-gliadine en t-transglutaminase is er een kans op coeliakie. Er moet een inwendig onderzoek (endoscopie) volgen. Indien er geen hoge waarden zijn is het beter eerst de voeding te veranderen, zie deel  3.

Deel 3  Darmklachten, prikkelbare darm syndroom en voeding

Deel 3 Prikkelbare darm syndroom symptomen door voeding 

Voedselallergieën:

  • Een tarwe allergie of glutenallergie
  • Lactose intolerantie
  • Zetmeelintolerantie
  • Dieetfouten
  • Overgewicht

Is er een verbetering door het FODMAPs dieet? Men elimineert 3 maanden alle zetmeel en suikers en beoordeelt daarna de klachten. Zie hoofdstuk FODMAPs.

Deel 4 prikkelbare darm syndroom en obstipatie

Deel 4  prikkelbare darm syndroom symptomen van obstipatie

Verstopping gaat gepaard met buikkrampen, opgezette buik en winderigheid, loze aandrang. Drie maal per week – of minder – ontlasting. Eerst moeten alle stappen worden doorlopen van deel 1: onderzoek. Ook bij een glutenallergie of besmetting met parasieten kan er obstipatie optreden. Wanneer er geen oorzaak is gevonden spreekt men van PDS obstipatie:1. Voor een deel is de obstipatie op te lossen door dieet.2. Bij 70% van de mensen is er een gebrekkige prikkeloverdracht in het rectum, dit is moeilijk te behandelen.

Deel 5: Stress

Deel 5 Stress en prikkelbare darm syndroom klachtenDe darm heeft een grotere invloed op de hersenen dan andersom. De darmflora speelt een centrale rol in het lichaam.

 

Deel 6 werkelijke pds

Deel 6 Prikkelbare darm syndroomSyndroom waarbij alle andere mogelijke oorzaken zijn uitgesloten en de patiënt geen verbetering merkt na het volgen van een zetmeel-, suikerarm en melkvrij dieet.Er zijn verschillende behandelopties, zoals hypnotherapie, pepermuntolie en andere therapieën die verlichting geven. 

 

Conclusie

Wanner de arts uitsluitend op basis van het klachtenpatroon de diagnose stelt, zijn er vier stappen overgeslagen. Het is niet goed te begrijpen, waarom het diagnostische proces bij darmklachten op deze manier verloopt.  Wat daar de redenen voor zijn, wordt later besproken.

 

Het PDS enigma, een diagnose zonder onderzoek

Gebrek aan aandacht voor de darm

Waarom krijgt de darm zo weinig aandacht, zoveel minder dan het hart en of de longen? Is het gebrek aan kennis? Wat zijn de richtlijnen? “Het prikkelbaredarmsyndroom komt in de algemene bevolking voor bij 15 tot 20 procent van de vrouwen en 5 tot 20 procent van de mannen. Slechts een derde van de mensen met klachten die overeenkomen met het prikkelbaar darm syndroom zoekt medische hulp.”

 

Prikkelbaredarmsyndroom diagnostiek en NHG richtlijnen

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)  heeft een protocol ontwikkeld voor de diagnostiek van het prikkelbaredarmsyndroom. Hieronder volgt een ingekort overzicht van de volgende stappen: Anamnese, Lichamelijk Onderzoek, Aanvullend Onderzoek, Therapie en Evaluatie.

Deze stappen worden vaak niet doorlopen, daarnaast staat er nergens in de richtlijnen dat er gericht ontlastingsonderzoek aangevraagd kan worden bij een laboratorium, terwijl dit de meest doeltreffende methode is. Wel wordt aangegeven bij aanvullend onderzoek dat bloedonderzoek aangevraagd kan worden, maar bloedonderzoek is beperkt. Ontlastingsonderzoek geeft veel meer diagnostische informatie over chronische darmklachten, omdat ontlasting uit de darmen komt, en meetbare waardes bevat over veel verschillende aandoeningen.

Een van de meest opmerkelijke stukken uit de richtlijnen is:

Meestal kan de diagnose gesteld worden zonder aanvullend onderzoek. De voorwaarde voor het stellen van de PDS diagnose is echter wel dat bij verdenking op een inflammatoire darmziekte of colorectale maligniteit aanvullend onderzoek altijd aangewezen is.”

Ook wordt aangegeven dat ‘andere aandoeningen voldoende moeten zijn uitgesloten’. Deze andere aandoeningen – en dat zijn er een tiental – zijn niet gedefinieerd.

 

In de richtlijnen wordt dus gesteld dat:

  1. Het meestal niet nodig is om aanvullend onderzoek te verrichten.
  2. Er alleen aanvullend onderzoek nodig is bij verdenking op een inflammatoire darmziekte (de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa) of darmkanker. Deze ernstige ziekten zijn zeldzaam, dus verdenking op deze ziekten is er ook zelden.
  3. Wanneer laboratoriumonderzoek plaatsvindt, betreft dit alleen bloedonderzoek op bloedarmoede en de bezinking voor ontstekingen – dit onderzoek is gericht op ernstige ziekten, terwijl ontlastingsonderzoek veel zinvoller zou zijn en noodzakelijk om aandoeningen va de darm op te sporen.
  4. Er is geen protocol voor het identificeren van andere darmziekten – infecties met darmparasieten, darmschimmels en darmbacteriën bijvoorbeeld – waar dus (volgens de richtlijnen) nooit onderzoek naar uitgevoerd dient te worden. Er wordt ook niet aangeraden onderzoek te laten verrichten naar voedselallergieën en intoleranties en voedingsprobleem die symptomen van het prikkelbaredarmsyndroom  kunnen veroorzaken. Recentelijk is in de richtlijnen coeliakie opgenomen. Echter bloedonderzoek valt vaak niet positief uit, zodat de diagnose coeliakie gemakkelijk gemist kan worden.

 

Motivatie om geen onderzoek te laten plaatsvinden

De opdracht aan de arts is om vooral ernstige ziekten uit te sluiten en niet om zich optimaal in te spannen bij mildere klachten. De patiënt heeft echter recht om zonder klachten te leven. Vooral darmklachten brengen zeer veel ongemak en beperkingen met zich mee.

De huisarts moet beoordelen bij wie een colonoscopie zinvol is. Daar slechts  0,1% van de bevolking een darmziekte (ziekte van Crohn of colitis) heeft,  worden er bij inwendig onderzoek bijna nooit ernstige ziekten worden gevonden.  Dat maakt de huisarts terughoudend.

Waarom zo weinig ontlastingsonderzoek? Heeft het gebrek aan onderzoek maken met de kosten, gebrek aan kennis of de onbekendheid met darmparasieten?

Wanneer het wel plaatsvindt, wordt er meestal bij diarree een test op bacteriën die te maken hebben met een voedselvergiftiging aangevraagd, op bacteriën zoals Salmonella en Campylobacter, de test is in 2% van de gevallen positief.

De test op Dientamoeba fragilis vindt vaak niet plaats terwijl de voor 33% positief uitvalt.

 

PSD wordt in grote mate gezien als een psychische aandoening

Wanneer je als arts er vanuit gaat dat de patiënt niet lichamelijk ziek is, maar een psychische aandoening heeft die zich uit in darmklachten, kan je begrijpen dat artsen aannemen dat onderzoek geen zin heeft. In het Nederlandse Tijdschrift van Geneeskunde schrijft in 2010 de arts Van der Horst: een lichamelijke aandoening kan niet nauwkeurig kunnen worden uitgesloten op basis van symptoom criteria. Maar er is een kleine kans op een fysieke aandoening bij patiënten die voldoen aan de PBS criteria, die pleit tegen uitputtend diagnostische evaluatie.

Van de Horst het aan een artikel van Fritzpatrick. Fritzpatrick zou gezegd hebben dat ‘verrichten van aanvullend onderzoek de ongerustheid van patiënten vergroot’. Wanneer je echter het artikel van Fritzpatrick er op naleest, zie je dat het tegendeel word beweerd. Fritzpatrick stelt dat patiënten ongerust worden wanneer onderzoek plaatsvindt en de arts slechts aan de patiënt meedeelt dat er niets aan de hand is, zonder uitleg van onderzoeksresultaten. De patiënt ervaart dit als een ontkenning van hetgeen dat wordt doorgemaakt; 34% van de patiënten maakt zich zorgen omdat de testresultaten niet afdoend zijn besproken. Hij schrijft dat het geruststellen vaak faalt. Fritzpatrick wijt dat aan slechte communicatie, niet aan het onderzoek.

Ja de patiënt raakt ontsteld wanneer onderzoek niets oplevert want in de meeste gevallen hebben mensen met PDS klachten het idee dat er iets mis met ze is. Konden ze daar maar achter komen.

 

Screening op glutenallergie

In 2012 schrijft van de Horst in het NTvG, dat screening van alle huidige PDS patiënten met diarree  of een wisselend ontlastingspatroon ongeveer 25 miljoen euro en meer dan 10 jaar tijd vergen.
Screenen van patiënten is bijna zeker rendabel en zou de levenskwaliteit van patiënten verbeteren.

Gluten worden dus steeds meer erkend als een belangrijke factor bij PDS.

 

Bijlage

 

Anamnese (een anamnese is een “intake gesprek” waar door middel van gerichte vragen de eerste fase van het onderzoek wordt ingezet).

 

1. Eerst stelt de arts de klachten vast met behulp van deze vragenlijst:

  • 1A. Betreffende buikpijn: duur, beloop, intermitterend of continu, lokalisatie, verlichting door ontlasting of het laten van winden?
  • 1B. Andere buikklachten: opgeblazen gevoel, rommelingen, winderigheid?
  • 1C. Ontlastingspatroon en wisselingen in aspect, consistentie en het waarnemen van bloed of slijmbijmenging?

 

2. Ter differentiatie van andere oorzaken van prikkelbaredarmsyndroom:

  • 2A. Onbedoeld gewichtsverlies, meer dan 3 kg in een maand?
  • 2B. Het voorkomen in de familie van darmkanker en leeftijd bij het ontstaan hiervan?
  • 2C. Temperatuurverhoging?
  • 2D. Samenhang met menstruatie?
  • 2E. Bijwerkingen van medicatie?
  • 2F. Relatie met voedingsmiddelen, met name melk, zoetstoffen, light-producten, alcohol?
  • 2G. Verblijf in de (sub)tropen of Middellandse Zeegebied?
  • 2H. Aard voedings- of bewegingspatroon, bij obstipatie: vochtinname?

 

3. Om een indruk te krijgen van ernst en prognose:

  • Omgaan met de klachten: abnormaal ziekte- of vermijdingsgedrag, angst voor bepaalde aandoeningen, disfunctioneren in werk en hobby’s, reacties uit de omgeving?

 

Lichamelijk onderzoek (de tweede fase)

1. Inspectie, auscultatie en palpatie, met name de plaats van de pijnklachten.

2. Rectaal toucher bij verdenking op:

  • Ontlastingsophoping (linkszijdige of rechtszijdige weerstand in de buik)
  • Een inflammatoire darmziekte of darmkanker

3. Vaginaal toucher bij verdenking van ziekten van de genitalia.

 

Aanvullend onderzoek bij prikkelbaredarmsyndroom

1. Er is geen aanvullend onderzoek nodig.

2.  Alleen bij twijfel over diagnose: BSE (bezinking), leuco’s (witte bloedlichaampjes), Hb (hemoglobine [om bloedarmoede te bepalen]):

  • Bij jongere patiënten zonder aanwijzingen van ernstige ziekten (pathologie).
  • Bij oudere patiënten met al vele jaren bestaande prikkelbaredarmsyndroom klachten.

3. Bij sterke twijfel inwendige darmonderzoek (sigmoidoscopie) eventueel gevolgd door een X-foto van de dikke darm:

  • Bij verdenking op een ontsteking van de darm.
  • Bij verdenking op een darmkanker. Overleg met internist of gastroenteroloog over aanvullend onderzoek bij patiënten met buikklachten en het voorkomen van een colorectaal carcinoom bij één eerstegraads familielid jonger dan 45 jaar of bij twee eerstegraads familieleden ongeacht de leeftijd.
– Mogelijke oorzaken voor PDS klachten- Koolhydraat intolerantie- Voedsel allergieën- Blastocystis hominis– Dientamoeba fragilis– Giardia lamblia- Melksuiker, lactose intolerantie- Glutenallergie, coeliakie- Bacteriële overgroei, Candida spp.- Darminfectie (Campylobacter, Yersinia, Clostridium, Salmonella, Shigella)- Diabetes- Schildklieraandoening- Pancreas insufficiëntie- Galproblemen- Colitis ulcerosa- Ziekte van Crohn- Endometriose

– Nier insufficiëntie

– Bijwerking medicatie

– Gebruik van laxerende middelen

– Medicijnen, antibiotica en maagzuurremmers

– Endocriene aandoeningen

– Acute intermitterende porfyrie

– Loodvergiftiging

– Psychiatrische aandoeningen (depressie, angst, paniekstoornissen,)